Заведующему МАДОУ Детским садом № 4
Майоровой Т.А.
_________________________
Ф.И.О. заявителя

Прошу зачислить (принять) в ______________________________________________________________
(наименование учреждения)

моего ребенка ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения, место рождения)

Адрес проживания ребенка______________________________________________________________________
Заявитель родитель (законный представитель) ребенка:______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________, серия ____________, номер_______________
кем и когда выдан _____________________________________________________________________________
МАТЬ:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

_____________________________________________________________________________________________
(место проживания)

_____________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, E – mail)

ОТЕЦ:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
_____________________________________________________________________________________________
(место проживания)

_____________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, E – mail)

Приложения:
1. Свидетельство о рождении ребенка (копия).
С Уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, основной образовательной программой дошкольного
образования, реализуемой Учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен (а):
________________________/____________________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования языком
образования русский, в том числе русский, как родной язык.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152- ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие МОУ ________________
на обработку моих/моего ребенка
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по
открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и в целях
предоставления муниципальной услуги согласно действующему законодательства Российской
Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует
до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде
ознакомлен(а).
Дата подачи заявления «____»________________ 20____ г.
_______________________________/________________________________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)